歯科訪問診療相談書・お口いきいき診療連携システム(申込書・事前調査票)・歯科医院報告用書式・お口のチェックシート

介護支援専門員や施設職員・ご家族様などが,お口のことでお困りの際などにご活用いただく様式です。

用紙にご記入いただきましたら、在宅歯科医療推進室までFAXをご送信ください。

※H28.4.18 県の「お口いきいき診療連携システム申込書・事前調査票」の書式を変更しました。2枚で1セットになります。状況に応じて様式を選択してご利用くださいませ。

※H28.4.18 歯科医院から担当者への報告用書式を追加しました。