歯科訪問診療相談書・お口いきいき診療連携システム(申込書・事前調査票)・歯科医院報告用書式・お口のチェックシート

介護支援専門員や施設職員・ご家族様などが，お口のことでお困りの際などにご活用いただく様式です。

用紙にご記入いただきましたら、在宅歯科医療推進室までFAXをご送信ください。

※H31.4.26　下記３点の書式を変更しました。

・「お口いきいき診療連携システム」（様式１）

・「歯科医院→担当者へ（報告用）」（様式２）

・「お口のチェックシート」

状況に応じて様式を選択してご利用くださいませ。