お口いきいき診療連携システム(申込書)・歯科医院報告用書式・お口のチェックシート

ケアマネジャーや施設職員・ご家族様などが,お口のことでお困りの際などにご活用いただく様式です。

訪問歯科診療をご希望の際は、様式1にご記入いただき、FAXで、川内市医師会在宅医療支援センターへ、ご送信ください。

《掲載している様式》

・「お口いきいき診療申込書」(様式1) ★R4,7月改定

・「歯科医院⇒担当者への報告書」(様式2)★R4,7月改定

・アセスメント用「お口のチェックシート1」(一般高齢者用)

・アセスメント用「お口のチェックシート2」(患者・要介護者用)

・「薩摩川内市在宅歯科医療連携マニュアル」

状況に応じて様式を選択してご利用くださいませ。

※自動でダウンロードされない場合は、「ファイルのダウンロード」ボタンを押すとダウンロードできます。

申し込み・お問い合わせ先
連絡先
川内市医師会在宅医療支援センター
電話番号
0996-22-4021
FAX番号
0996-22-8114